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      索引號111423LL00100/2022-88685
      發文字號興政辦發〔2022〕30號 發文時間2022-09-23
      發文機關興縣人民政府辦公室 主題詞
      標題興縣人民政府辦公室關于印發興縣健全重特大疾病醫療保險和救助制度工作方案(試行)的通知
      主題分類 發布日期2022-09-23

      興縣人民政府辦公室關于印發興縣健全重特大疾病醫療保險和救助制度工作方案(試行)的通知

       時間:2017-08-20       大    中    小     


      各鄉人民政府,縣直各有關單位: 

      興縣健全重特大疾病醫療保險和救助制度工作方案(試行)》已經縣政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行?!?/span>

      ????????????????????????????????????????????????????????????興縣人民政府辦公室 

      ??????????????????????????????????????????????????????????????2022922日 

      (此件公開發布)

      興縣健全重特大疾病醫療保險和救助制度工作方案(試行)

      為進一步發揮醫療救助托底功能,根據山西省人民政府辦公廳《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》晉政辦發202274號)、山西省醫療保障局等七部門《關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施方案》(晉醫保發202117號)、呂梁市醫療保障局等三部門《關于做好2022年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(呂醫保發202231號)精神,結合我實際,特制定如下工作方案。

      一、總體要求

      以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,按照全方位推動高質量發展的決策部署,堅持以人民為中心,堅持共同富裕方向,堅持應保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行,推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔,建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,強化基本醫療保險以下簡稱基本醫保、大病保險、醫療救助(以下統稱三重制度)綜合保障,實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準,確保困難群眾基本醫療有保障,不因罹患重特大疾病影響基本生活,同時避免過度保障。建立以基本醫保為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈共同發展的醫療保障體系,編密織牢重特大疾病醫療保障網,構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

      二、統籌三重制度綜合保障

      發揮基本醫保主體保障功能,嚴格執行基本醫保支付范圍和標準,實施公平適度保障;增強大病保險減負功能,完善大病保險對低保對象、特困人員和返貧致貧人口等困難群眾的傾斜支付政策,發揮補充保障作用;強化醫療救助托底保障功能,按照“先保險后救助”的原則,對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助,合力防范因病致貧返貧風險。完善醫幫扶措施,推動實現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。

      三、夯實醫療救助托底保障

      (一)明確醫療救助對象范圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民,根據救助對象類別實施分類救助。對低保對象、特困人員(含孤兒和事實無人撫養兒童,下同),按規定給予救助。返貧致貧人口、納入鄉村振興部門監測范圍的監測對象以下簡稱監測對象,按規定給予救助。低保邊緣家庭成員由縣民政局認定),按規定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養、監測對象、低保邊緣家庭條件,但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者(以下稱因病致貧重病患者),按規定給予救助。

      (二)明確救助費用保障范圍。堅持?;?,妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合國家有關基本醫保支付范圍的規定。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用,按規定納入救助保障。

      確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫保,按規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策,對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。特困人員給予全額資助,低保對象按個人繳費標準80%的比例給予定額資助低于280元按280元資助),返貧致貧人口定額資助315元,監測對象(脫貧不穩定人口和邊緣易致貧人口)定額資助280元。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助,不得重復資助。

      合理確定住院救助水平。救助對象在定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用,經基本醫保、大病保險和各類補充醫療保險、商業保險報銷后,扣除社會互助幫困等因素,政策范圍內個人負擔醫療費用在年度救助限額內按比例給予救助。按救助對象家庭困難情況,分類設定年度救助起付標準(以下簡稱起付標準)和救助比例。

      1低保對象特困人員不設起付標準。特困人員由醫療救助給予保障;低保對象按70%的比例給予醫療救助,年度最高救助限額6萬元。

      2)納入鄉村振興部門監測范圍的監測對象,起付標準為全省上年城鄉居民人均可支配收入的10%,70%的比例給予醫療救助,年度最高救助限額6萬元。

      3低保邊緣家庭成員起付標準為全省上年城鄉居民人均可支配收入的10%,60%的比例給予醫療救助,年度最高救助限額為4萬元。

      4因病致貧重病居民患者個人自付15000元以上且政策范圍內費用超過全省上年城鄉居民人均可支配收入25的部分,60%的比例給予醫療救助,年度最高救助限額為4萬元。因病致貧重病職工患者政策范圍內個人自付費用超過全省上年城鎮居民人均可支配收入25的部分,60%的比例給予醫療救助,年度最高救助限額為4萬元。

      )完善門診醫療救助政策。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障,門診和住院救助共用年度救助限額,統籌資金使用,著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。符合享受門診慢特病保障政策的特困人員低保對象門診政策范圍內費用經基本醫保、大病保險按規定報銷后,剩余部分特困人員60%、低保對象按30%的比例給予救助,住院管理的按次實施醫療救助,限額管理的年底一次性救助。符合享受門診特藥保障政策的特困人員低保對象,特藥保障范圍內費用經基本醫保、大病保險按規定報銷后,剩余部分特困人員按20%、低保對象按10%的比例救助。

      統籌完善托底保障措施。取消大病關懷救助制度,對規范轉診且在省域內就醫的救助對象,經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的,給予傾斜救助。同時做好與臨時救助、慈善救助等的銜接,確保農村低收入人口等困難群體在省內住院合規綜合報銷比例平均達到80%,合力防范因病致貧返貧風險。通過明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本,合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。執行定點醫療機構目錄外控費比例的規定,特困人員低保對象在省內一類、省市級二類、縣級二類三類收費標準定點醫療機構住院目錄外費用分別不得超過總費用的30%、20%、15%,凡超過控制比例的費用均由醫療機構承擔。

      四、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

      (一)強化高額醫療費用支出預警監測。實施醫療救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制,結合實際合理確定監測標準。重點監測經基本醫保、大病保險、醫療救助等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和監測對象,做到及時預警。測人群個人年度累計負擔醫療費用超過一定標準的,納入醫保因病返貧致貧監測范圍,并及時推送民政、鄉村振興,相關部門按規定及時納入保障范圍后,療保障局要保障其及時享受相應醫療保障待遇,確保不發生因病返貧致貧。

      )依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制,暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者醫療救助申請渠道,增強救助時效性。已認定為低保對象、特困人、返貧致貧人口、監測對象的,直接獲得醫療救助。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施,精準實施分層分類幫扶。對于多重身份的救助對象,按就高不就低的原則進行救助,避免過度保障。

      五、積極引導慈善等社會力量參與救助保障

      )發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目,優先設立醫療費用高、社會影響大、診療路徑明確的大病救助項目,發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享,規范互聯網個人大病求助平臺信息發布,推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展,豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力,探索建立罕見病用藥保障機制,整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源,實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制,落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

      )鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助,規范互聯網平臺互助,加強風險管控,引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展,推進城市定制型商業醫療保險業務發展,促進商業保險與基本醫療保險有效銜接,切實提高參保人保障水平,滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新,在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

      六、規范經辦管理服務

      (一)加快推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單,出臺醫療救助經辦管理服務規程,做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫保和醫療救助服務融合,依托全國統一的醫療保障信息平臺,依法依規加強數據歸口管理。

      (二)規范救助申請審核審批程序。簡化申請、審核、審批、救助金給付流程。低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監測對象直接納入“一站式”結算。低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者、其他不能進行結算的救助對象實行依申請救助。依申請救助對象須提供相關材料到戶籍所在地鄉鎮人民政府提出申請;鄉鎮人民政府要在村民委員會(社區)的協助下,對申請醫療救助對象的患病情況和家庭經濟狀況逐一入戶調查,審核公示后報縣醫療保障局審批;縣醫療保障局按照醫療救助政策核定救助金額;審核審批過程中,不符合救助條件的由鄉鎮人民政府書面告知申請人并說明理由;對金額較大救助資金的申請對象,縣醫療保障局要采取適當的方式進行核查,以確保醫療救助資金的安全。

      (三)提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫行為的引導,推行基層首診,規范轉診,促進合理就醫。完善定點醫療機構醫療救助服務內容,提高服務質量,按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則,引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目,嚴控不合理費用支出。

      七、強化組織保障

      )加強部門協同。建立健全部門協同機制,加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫保要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作,落實好醫療保障政策。民政要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定和信息共享工作,支持慈善救助發展。財政要按規定做好資金支持。體局要強化對醫療機構的行業管理,規范診療路徑,促進分級診療。稅務要做好基本醫保保費征繳相關工作。呂梁市銀保監局興縣監管組要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管,規范商業健康保險發展。鄉村振興要做好返貧致貧人口、監測對象監測和信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

      )加強基金預算管理。強化醫療救助基金預算管理,落實醫療救助投入保障責任,統籌協調基金預算和政策制定,確保醫療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道,動員社會力量,通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金,統籌醫療救助金使用。加強預算執行監督,全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調,提高救助基金使用效率。

      )加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設,統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置,做好相應保障。醫保部門要設立專門機構負責醫療救助經辦管理,鄉鎮要配備專人,進一步加強醫保經辦工作力量,實現經辦服務縣鄉村全覆蓋。積極引入社會力量參與經辦服務,大力推動醫療救助經辦服務下沉,重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓,努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的經辦隊伍。

      附件:醫療救助類別與標準

      醫療救助類別與標準

      救助項目

      人員類別

      參保救助

      住院救助

      門診

      慢病

      門診特藥

      特困供養人員(孤兒)

      全額

      100%

      60%

      20%

      低保人員

      280

      70%

      30%

      10%

      監測對象

      280

      70%

      低保邊緣家庭成員

      0

      60%

      因病致貧重病患者

      居民

      0

      60%

      職工

      0

      60%

      : 1.監測對象參保資助只包括脫貧不穩定人口和邊緣易致貧人口;起付標準為全省上年城鄉居民人均可支配收入的10%,年度最高救助限額6萬元。

      2.低保邊緣家庭成員起付標準為全省上年城鄉居民人均可支配收入的10%,年度最高救助限額4萬元。

      3.因病致貧重病患者居民個人自付15000元以上且政策范圍內費用超過全省上年城鄉居民人均可支配收入的25%,職工政策范圍內個人自付費用超過全省上年城鎮居民人均可支配收入的25%,年度最高救助限額4萬元。

      4.門診和住院救助共用年度救助限額。

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